Mišice in kite

Nateg mišice je poškodba, ki jo povzroči prekomerno raztezanje ali prekomerna obremenitev mišice, kar privede do poškodb mišičnih vlaken, na anatomski ravni pride do manjšega obsega poškodovanosti manjših žilic in živčnih končičev.

Nateg mišice se najpogosteje pojavi pri sunkovitih gibih, predvsem pri odrivih, šprintu, zamahovanju, metanju ali pri pristankih.

Mišične skupine, ki so tipično nagnjene k nategu so: zadnje stegenske mišice, mišične skupine meč, adduktorji (primikalke kolka) in iliopsoas (upogibalke kolka).

Vzrok natega mišice je najpogosteje slaba fizična pripravljenost na aktivnost, ki jo izvajamo, utrujenost ali pa slaba ogrevalna rutina v kombinaciji s hitro obremenitvijo. Mišice so v mirovanju slabše prekrvavljene in zatorej bolj toge, z ogrevanjem povečamo elastičnost mišic ter tetiv in s tem zmanjšamo možnost poškodbe mišičnih vlaken. 

Simptom natega mišice je nenadna bolečina, ki lahko varira v jakosti, pacienti najpogosteje opisujejo poškodbo kot, da jih je ”zapeklo” na določenem mestu. Bolečina je specifična, lokalizirana, pekoča, značilno je, da se okrepi po športni aktivnosti, ko pride do ohladitve prizadete mišične skupine.

Po poškodbi je značilna blažja okorelost, bolečina se ob obremenitvi prizadete mišice okrepi, vendar ne onemogoča izvajanja športne aktivnosti, le to pa omejuje. Oteklina pri nategu mišice ni prisotna.

Nategi mišičnih skupin se zdravijo brez zdravniške podpore, v akutni fazi je potrebno poškodovano mišico razbremeniti za obdobje od 2 do 4 dni, popolna imobilizacija poškodovanega predela ni potrebna.

Posebno previdnost je potrebno posvetiti progresivnemu obremenjevanju poškodovane mišice pri vračanju v športne aktivnosti, specialna kineziološka. 

Nateg mišične skupine ima visoko ponovljivost ter večjo verjetnost pojava mišičnih raztrganin, zato je ključno, da izvedemo vadbeni del rehabilitacije s primernimi vajami moči, saj s tem preprečimo nastanek weak cone.

Natrganje mišice označuje poškodbo mišične skupine, kjer pride do lokalne poškodbe posameznih vlaken, vendar popolna ruptura mišice ni prisotna. Glede na število pretrganih mišičnih vlaken oz. glede na obseg poškodovanosti mišice ločimo več stopenj natrganin.

Prva stopnja natrganin mišice pomeni, da je poškodovanih več vlaken mišice, prisotna je blaga oteklina in bolečina, kontrakcija mišice je mogoča vendar jo spremlja bolečina, zato je moč omejena.

Druga stopnja natrganin mišice pomeni, da je poškodovan zmerni del mišičnih vlaken, vendar popolna ruptura mišice ni prisotna. Za drugo stopnjo je značilna močnejša bolečina, oteklina, možna je tudi prisotnost podkožne krvavitve, polna kontrakcija mišice ni možna, že manjše napenjanje mišice povzroča intenzivno bolečino.

Po sumu na natrganine v mišici se svetuje izvedba ultrazvočne (UZ) diagnostike za natančno ugotovitev obsega poškodovanosti mišice oz. potrditev suma na mišično poškodbo. V vsakem primeru se ob pojavu nenadne ostre, pekoče bolečine v mišici prekine izvajanje športne aktivnosti in aplicira R.I.C.E protokol.

V primeru potrditve diagnoze natrganih mišičnih vlaken se prvih nekaj dni po poškodbi izvaja razbremenitev poškodovanega uda z dodanimi instrumentalnimi terapijami za pospeševanje celjenja. Priporoča se uporaba terapevtskega laserja ter Tecarja. Pomembno je, da s prilagojeno vadbo začnemo zgodaj v procesu rehabilitacije. V primeru mišičnih natrganin se priporoča začetek nizko intenzivne terapevtske vadbe že 3. dan po poškodbi.

Program naj se progresivno povečuje v obremenitvi do 21. dneva po nastanku poškodbe mišice. Po treh tednih v program sekundarne rehabilitacije vključimo visoko intenzivne vaje, v primeru športnikov sledi povratek v reden trenažni proces vendar s postopnim povečevanjem intenzitete treningov. Pomembno je, da izvedemo ”return to sport” protokole in s tem preprečimo ponavljanje mišičnih poškodb na lokaciji nastalih natrganin, saj imajo natrganine mišičnih vlaken visoko stopnjo ponovljivosti. Preden se vrnemo v visoko intenzivne športne aktivnosti je potrebno vzpostaviti primerno mišično moč ter mišične simetrije.

Ob natrganih mišičnih vlaknih 1. in 2. stopnje kirurško zdravljenje ni potrebno. Celotno zdravljenje se izvaja s konservativnim pristopom fizioterapije in kineziologije, okno zdravljenja poškodbe traja med 4 in 8 tednov, odvisno od obsega poškodovanosti mišice ter prisotne simptomatike.

Celotno zdravljenje se izvaja s konservativnim pristopom fizioterapije in kineziologije, okno zdravljenja poškodbe traja med 4 in 8 tednov, odvisno od obsega poškodovanosti mišice ter prisotne simptomatike.

​Preden se vrnemo v visoko intenzivne športne aktivnosti je potrebno vzpostaviti primerno mišično moč ter mišične simetrije

Kite so fibrozno tkivo, njihova primarna funkcija je prenašanje mehaničnih sil, ki jih generirajo mišice na kosti. Kite imajo sposobnost prenašanja visokih sil in sicer tudi 5 kratnik  lastne telesne teže. Vzroki za poškodbe kit so najpogosteje poslabšana prekrvavitev, mikro poškodbe, ponavljajoči stres in močna kontaktna travma.

Spontane rupture kit se v večini primerov zgodijo zaradi repetitivne mikrotravme, mehanične preobremenitve na mestu, slabše vaskularizacije ali pretekle poškodbe. To pomeni, da so pred rupturo že morali obstajati določeni lokalni pogoji, da so dražljaji sprožili nastanek poškodbe. Če je prekrvavljenost kit zdrava in funkcionalna, se bo tetiva po mehaničnem stresu ustrezno regenerirala.

Pri športnikih ustrezen protokol kondicijske priprave in regeneracije igra ključno vlogo pri preprečevanju poškodb kit. Ključno je časovno okno regeneracije, v kolikor je prekratko regeneracija kite po obremenitvi ne bo popolna. Rupture tetiv se najpogosteje pojavljajo pri vrhunskih športnikih, ki so podvrženi visokim obremenitvam ter pri starejši populaciji zaradi slabše vaskularizacije fibroznega tkiva tetiv.

Poškodbo pogosto povzroči direktna travma ali nenaden močan razteg z ekscentrično obremenitvijo in s fiksirano točko narastišča – pogosto v košarki (ruptura ahilove tetive).

Simptomi poškodbe rupture kite so odvisni od obsega rupture ter tipa poškodovane kite.

Najpogosteje se poškodujejo:

• ahilova tetiva,
• kite mišice quadriceps,
• kite mišice rotatorne manšete,
• kita dolge glave bicepsa. 

Splošni simptomi rupture tetive vključujejo slišen in občuten pok z nenadno močno bolečino.

Na mestu poškodbe se pojavi močna oteklina in navzven vidna deformacija mišice, ki postane nefunkcionalna. Pri rupturi ahilove tetive hoja ni mogoča, plantarna fleksija navzdol je disfunkcionalna. Pri rupturi kit rotatorne manšete je pogosto onemogočeno dvigovanje roke vstran in nad višino ramena. Pri rupturi dolge glave bicepsa je onemogočen dvig roke z dlanjo obrnjeno navzgor.

Ruptura kite mišice se diagnosticira po fizikalnem pregledu. MRI diagnostika se opravi za natančno oceno lokacije poškodbe ter obsega deformacije. MRI diagnostika je ključna za določitev škode pri parcialnih rupturah tetiv, ki so tudi najpogostejše.

Akutna oskrba po rupturi tetive naj vključuje popolno imobilizacijo poškodovanega predela z dvosklepno izolacijo. Nemudoma po poškodbi se priporoča hlajenje poškodbe za zmanjševanje intenzivne bolečine, priporoča se blaga kompresija in elevacija poškodovanega predela kombinirano do izvedbe kirurškega zdravljenja oz. do začetka fizikalne terapije v primeru konservativnega zdravljenja.

Parcialne rupture se zdravijo konservativno v obdobju med 6 – 12 tednov za polno povrnitev funkcionalnih zmogljivosti tetive. V primeru operativnega zdravljenja in/ali totalne rupture kite popolna rehabilitacija traja v obdobju med 8 – 12 mesecev. Najdaljše zdravljenje nosi totalna ruptura ahilove tetive, ki je pri vrhunskih športnikih pogosto vzrok za predčasen zaključek kariere. Za rupture kit rotatorne manšete je značilno, da v 90% primerih izhajajo iz degenerativnih vzrokov in v tem primeru tudi ne potrebujejo kirurškega zdravljenja.

V primeru travmatske rupture kite rotatorne manšete se izvede operativno zdravljenje, kadar je obseg poškodbe manjši od 50% debeline tetive se poškodovano (odmrlo) tkivo atroskopsko odstrani. V primeru totalne rupture se izvede šivanje tetive. Rupture dolge glave bicepsa so specifične narave, v kolikor ne gre za vrhunskega športnika se kirurško zdravljenje ne izvaja, saj sama dolga glava bicepsa prispeva le 10-15% funkcije pri fleksiji komolca. Pri športnikih se pogosto izvede operativna repozicija narastišča dolge glave bicepsa z op. posegom tenodeza.

Program rehabilitacije naj zajema ambulantno fizioterapijo v prvi fazi ter progresivni režim individualno usmerjene kineziološke vadbe za izboljšanje mišičnih kapacitet, prilagoditev tetive na obremenitev ter vzpostavitev mišičnih simetrij v drugi fazi. Rupture tetiv nosijo visoko tveganje za ponovljivost poškodbe ter pojav kroničnih tendopatij, zato je pomembno, da je rehabilitacija izvedena z zaključno ”return to sport” fazo, v kateri na kito apliciramo visoko obremenitve in specifičen trening, da jo prilagodimo športno-rekreativnim ciljem pacienta.

Tendinopatije predstavljajo najpogostejše preobremenitvene poškodbe mehkih tkiv, pogosto se pojavijo na specifičnih znanih mestih – narastišča. Tendinopatije spadajo pod preobremenitvene degenerativne patologije, prisotne so lahko od nekaj mesec do več let.

Do tendinopatije pride zaradi kroničnih mikrotravm na kolagenski strukturi tetive, ki povzročijo tudi slabšo vaskularizacijo tkiva, vnetje in lokalno zadebelitev. Glavni povzročitelj preobremenitev tetiv so akutni presežek mehanskega napora, slaba moč in vzdržljivost v moči mišične skupine, predhodna poškodba, nepravilna tehnika športa ali vadbe, najpogosteje gre za kombinacijo naštetega.

Tendinopatije se najpogosteje pojavijo na notranji ali zunanji strani komolca (golf in teniški komolec), na ahilovi tetivi, kiti quadricepsa, patelarnem ligamentu (skakalno koleno), kitah mišic rotatorne manšete, kiti dolge glave bicepsa in na mišični skupini iliopsoas.

Tendinopatije so v progresivnih fazah lahko visoko omejujoč faktor pri izvajanju že dnevnih opravil, zgovoren statističen podatek je, da je patelarna tendinopatija (skakalno koleno) v 50% primerih športnikov, ki se z njo soočajo razlog za nazadovanje kariere in postopno opustitev športa. Tendinopatije so v zgodnjih fazah nedolžne in prisotne le občasno, pomembno je, da jih pravilno naslovimo zgodaj v procesu nastanka.

Simptomi so pogosto nespecifični, pacienti opisujejo otrdelost na mestu poškodbe, neudobje ter občasno bolečino, ki se pojavi po obremenjevanju. Pri tendinopatijah bolečina med samim naporom pogosto izgine, intenzivneje pa se pojavi nekaj ur za končano aktivnostjo. V reaktivnih fazah tendinopatije je možna tudi močna ostra bolečina pri obremenjevanju prizadetega predela, vendar je to značilno bolj za pozne  faze tendinopatije.

V zgodnjih fazah tendinopatij, se bolečina pojavi le občasno po večjih naporih in izzveni v roku nekaj dni.

Progresivne faze tendinopatije zajemajo bolečinsko simptomatiko, ki je prisotna tudi med gibanjem, v skrajnih primerih pa omejuje tudi vsakdanje aktivnosti in vztraja neprekinjeno. Značilne so fiziološke spremembe tkiva, v poznih fazah lahko pride do navzven vidne zadebelitve tetive.

Pogosto se pojavi tudi zmanjšana mobilnost prizadetega predela in izguba mišične moči v končnih položajih obsegov gibanja.

Zdravljenje tendinopatij je kompleksno. Priporoča se izvedba predhodne ultrazvočne diagnostike (UZ)  ter klinično testiranje pacienta. Zdravljenje je konservativno, vendar močno individualno prilagojeno glede na simptomatiko in napredovanost tendiopatije pacienta.

S terapevtskim laserjem, tecarjem in hlajenjem blažimo akutno prisotne bolečine ter vnetje s ciljem, da za prizadeti predel čim prej pričnemo izvajati progresivni program specialne vadbe. V programu rehabilitacijske vadbe je ključna aplikacija ekscentrično – izometričnih režimov s katerimi stimuliramo formacijo novo nastalih kolagenskih vlaken.

Pomembno je, da vaje izvajamo izolirano unilateralno ter postopno napredujemo v kompleksne vaje moči ter športno specifične vaje, kjer je pomembno, da ne prihaja do kompenzacijskih gibov.

Kirurško zdravljenje z odstranitvijo degeneriranega predela tetive se izvaja v redkih primerih, ko se tendinopatija ne odziva na konservativno zdravljenje.

Ob kronično napredovani tendinopatiji je možno tudi injiciranje aktivirane trombocitne krvne plazme (PRP). Dlje časa kot je tendinopatija prisotna, manjša je verjetnost, da se bo simptomatika dokončno sanirala. Pomembno je, da tendinopatijo začnemo zdraviti zgodaj ter da sočasno naredimo premor od aktivnosti, ki so simptomatske.